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基层综改回头看,找不足、大胆创新往前走 求突破
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韶关市人民政府副市长、九三学社韶关市委主委  兰茵

 

我市地处粤、湘、赣三省交界的粤北山区,共有户籍人口328.1万人,现有110个乡镇卫生院、9个街道社区卫生服务中心和1561个村卫生站。自2010年基层医疗卫生机构综合改革(以下简称基层综改)后,我市基层医疗卫生机构实施一类公益管理,实行收支两条线,落实了基本药物、一般诊疗费和绩效工资,建立了多渠道的补偿机制,基层综改取得了一定成效。但是随着医改逐步进入深水区,难点问题渐渐显现,体制性矛盾逐步暴露。

一、实施基层综改的困难和问题

(一)基本药物制度基本建立,运行新机制还不稳固

1、基本药物目录不够齐全。20133月卫生部公布了新版的国家基本药物目录,包含了317种化学生物制品用药和203种中成药,但是结构性不足问题仍然存在,近一半的中成药基层机构基本用不上,药品剂型在基层的适用性有差距,导致出现“能看病、能诊断、但不能治好病”的怪现象。

2、药品采购不够顺畅。部分用量少,价钱低、基层必备的药品,配送方以各个理由不予配送,或必须搭配采购其他药物药品。同时药品采购普遍出现时间过长问题,一般乡镇卫生院的采购从最初报送计划采购单、采购、配送、到货,整个环节下来至少需要半个月时间。还有些乡镇人口少,业务量小,药品消耗不多的乡镇卫生院,经常不能按计划要求配送。以上情况不同程度影响了乡镇卫生院的正常运行。

3、乡镇卫生院配送基药困难。在交通运输上,由于村卫生站数量多,路途远,交通不畅,物流成本也将进一步增加。据统计我市乡镇卫生院西药损耗率大概在1.2-1.5%,中药在3%左右。

(二)公益性质初步显现,人事制度有待进一步深化

2012年,我市乡镇卫生院门急诊量为261万人次,比2008年上涨了50.9%;门诊次均费用为42.7元,比2008年下降了9.34%;住院次均费用为1412.9元,比2008年下降2.51%。基层医疗卫生机构的公益性得到体现,但是也出现一些不容忽视的问题。

1、绩效工资激励作用不明显。基层综改规定可以将年度工资总额的30%作为绩效考核工资,实施后临床一线骨干与后勤人员的月收入差距仅有200-300元,在中心乡镇卫生院或较大乡镇卫生院业务骨干的收入减少更加明显。同时绩效工资的发放时限太长,导致一线医务人员看不到绩效工资的成效,缺乏动力。

2、基层医务人员不足。我市乡镇卫生院卫生技术人员共有2930名,按照基层综改核定的5586编制数,占比仅为52.45%。出现总量不足的主要原因有几个,一是财力有限,每新招一名医务人员,当地财政至少需要新增加4-5万元//年;二是待遇太低,招不到人;三是在岗临聘人员有能力缺学历,这些有经验的医疗卫生人员,没有资格或很难通过招考门槛。

3、专科人才极其匮乏。基层医疗卫生机构人才不仅存在总量不足,而且还存在结构不足。一是全科医师缺乏。目前我市经过转岗培训的全科医生有400多人,其中注册的仅有70人左右,我市30%左右的乡镇卫生院无注册全科医师。二是妇幼、影像、疾控、卫监等其他专业人才也极其匮乏。按每个卫生院至少配备1名妇幼人员、影像人员、疾控人员、卫生监督人员,我市至少有250人左右缺口。

(三)财政投入有限,补偿机制还有待进一步完善

1、基层医疗卫生机构负债沉重。韶关市基层医疗卫生机构经债务审计核实共有历史债务16001万元,乡镇卫生院的平均资产负债率位于20-45%之间。如果全部债务由市县财政负担,将造成巨大压力。

2、基层医疗机构标准建设达标率不高。一是面积不达标。全市还有18间乡镇卫生院未达到国家建设达标,未达标率为20%4607平方米业务用房急需进行改造,5225平方米的租用房屋急需进行建设。二是基本设施设备不足。部分乡镇卫生院不同程度缺乏全自动/半自动生化仪,X光机、B超、心监护仪等基础设施设备和救护车等应急急救设备。三是设备更新不及时。据不完全统计,全市基层医疗卫生机构的X光机、B超等基础设备存在设备简陋陈旧,更新速度缓慢,检查质量较差等问题。四是中心药库不达标。按照通风、防潮、防火的要求,我市90%的乡镇卫生院药房需改造。

3.基层医疗服务收费尚待完善。通过技术服务性收费和一般诊疗费的的补偿渠道没有得到显现。护理费、手术费等技术服务性收费价格目前没有得到及时调整;一般诊疗费收费标准(包括挂号费、诊查费、注射费和药事服务成本等四项服务收费)由于所定标准太低,不能有效补偿实施基本药物制度导致的收入减少。

(四)信息化建设滞后,管理不到位

我市各县(市、区)以电子健康档案为主的的信息化平台建设资源不能共享,使得医院管理、镇村一体化管理、医保管理、公共卫生管理等不能无缝对接,监管难度进一步加大。

(五)城乡医保一体化建设有待进一步完善

20132月,我市新农合管理职能正式由卫生局移交至人力资源和社会保障局,逐步实施城乡医保一体化,但是目前仍有不少问题有待解决。

1.医保管理系统不兼容。新农合系统目前使用的仍是省卫生厅统一使用的中山锐旗新农合系统,而医保系统则为市级人力资源和社会保障局投入开发的医保系统。运用不同系统,不同运营网络,不同报销模式,给基层医疗卫生机构的住院报销、门诊核账报销带来不便利。

2.城乡医保报销水平不一致。我市新农合按规定在镇、县、县外医院住院报销水平分别卫85%75%55%,而城居保规定的报销比例为50%左右,同时起付线也不一致,因此城乡医保一体化不论从筹资水平、报销水平,起付线、报销审核等方面还有许多问题要予以解决。

3.二代社保卡信息化建设困难多。我市从2012年启动了二代社保卡信息化建设计划,针对新增加200万农民群众参保,如何发放和规范二代社保卡俨然成了一个当务之急必须解决的问题。同时医保软件需重新研发,预计将需3000万元,医院得重新定点等等问题也有待进一步解决。

4.部分人群参加医保缺乏政策支持。如计划生育超生未入户口等原因未能购买新农合或医保的人员,他们的医疗保障有待进一步研究解决。

(六)公共卫生工作机制有待完善

1.专项资金需进一步规范使用。我省基本公共卫生服务人均经费将提高至30元,基层综改后乡镇卫生院实行了“收支两条线”管理,我市部分县将基本公共经费作为总收入统归财政,然后再按基本工作费用拨付给乡镇卫生院,需要按照专项经费要求实行专项使用。

2.完善基本公共卫生项目量化考核。基本公共卫生服务项目机构有考核方案,也有量化指标。但由于信息化水平低,缺乏对服务落实情况的全程管理,绩效考核难度大。

3.地方重大公共卫生服务开展困难。我市地处粤北山区,是广东省著名的“有色金属之乡”,因区域环境因素引起的公共卫生问题时有发生,有必要增加地方特有的公共卫生服务项目,目前此类公共卫生项目无资金保障,工作开展困难。

二、加大改革力度,坚定推进医改

虽然在改革中遇到和发现了很多困难、问题和阻力,但我市在省市医改领导小组的指导下,将积极探索、大胆创新,努力完成工作目标:

(一)完善基层综改的机制建设

1、探索药企诚信记录和黑名单记录。一是健全准入退出机制。合理布局我市药品批发零售点的设置,引入实力强、管理规范、信誉度高的药企。通过日常监管和考核,建立退出制度,对违法诚信原则,有失信记录和违法违规的企业限期整改,对严重的取消经营资格。二是建立健全信用监管机制。建立失信企业惩戒机制。对吊销营业执照或取消药品生产许可证的药品名单通过媒体予以曝光,使“黑名”药品生产经营企业或个人“一处失信、处处受限”。

2、改进基层医疗卫生机构分配制度。我市乐昌市在基层综改中取得一定经验,并多次在省工作会议上介绍经验。主要做法是采取弹性的经常性收支核定办法,按前三年医疗收入平均数下浮20%核定任务数,年末收支超额50%作为激励性奖励,全县17个乡镇卫生院服务总量比综改前普遍提高30-50%,医务人员年收入增长较快。我们推广了乐昌市的经验,要求各县根据自身实际情况,制定符合本地实际的、切实可行的、且激励效果明显的激励分配制度,提高医务人员的积极性。

(二)完善基础设施建设

1、大力支持乡镇卫生院标准化建设。积极争取中央和省扩大内需乡镇卫生院建设项目资金。优先建设不达标乡镇卫生院,完善乡镇卫生院配置,使每个卫生院至少达到“五个1标准(即至少配备1台救护车、1台生化仪、1B超机、1X光机、1台心电图机)。同时减免乡镇卫生院建设中关于城市基础设施配置费、工程决算审核费等相关费用,使我市标准化建设达标率不断提高。

2.加强乡镇卫生院中心药库建设。为保障村卫生站基本药物全覆盖的实现,我市将多方筹措资金,扩大乡镇卫生院中心药库规模,提高建设标准和要求,按每家投入3万元中心药库改扩建资金计算,我市90个乡镇卫生院需投入270万元。

3.全面提升信息化建设水平。我市被省政府定为全省统一信息化建设试点市,由省统一安排相应的软件和一定的硬件进行信息化建设,我们认真总结我市基层医疗卫生机构信息化建设的经验,积极整合现有信息化资源,建立和完善符合我市实际的的信息化功能,实现区域医疗机构管理和服务信息化。

(三)推进镇村卫生服务一体化管理

2013年我省村卫生站全部实施基本药物制度、推行镇村卫生服务一体化管理全覆盖、执行一般诊疗费、对已离岗赤脚医生和接生员发放困难生活补助等。我们已在始兴县积极开展试点工作,采取以下几条办法推进:

1、发挥新农合杠杆作用。纳入镇村卫生服务一体化管理的村卫生站将列入新农合定点医疗机构。新农合报销70%控制村卫生门诊次均费用控制在20元以内,同时严格控制年门诊报销人次,按月核算,超额部分由村卫生站承担。

2、落实基本公共卫生服务补助。采取政府购买服务的方式,核定40%左右的适合乡村医生的基本公共卫生服务项目下放,制定考核方案,按照乡村医生完成的工作数量和质量,核拔相应的基本公共卫生服务经费。

3、落实省财政对村卫生站补助政策。卫生院按《广东省村卫生站绩效考核评价指标(2012年版)》考核落实省财政对一村一站一万元补贴。

4、完善医疗风险防范措施。凡纳入镇村卫生服务一体化的村卫生站的乡村医生将全部参加医疗责任保险,个人和县财政各负担50%的费用。

5、完善激励机制和落实养老政策。县财政对在村卫生站工作并取得执业(助理)医师资格的乡村医生将进行专项补贴;同时每年还将评选出的10间优秀村卫生站给予奖励。纳入镇村卫生服务一体化管理的乡村医生将全部纳入新型农村养老保险保障范围。

6、落实中心药库改扩建和基本药物采购、配送、监管、考核专项工作经费。乡镇卫生院建立中心药库,成立组织机构,安排专人负责卫生站药品采购和配送,负责村卫生站镇村卫生服务一体化管理和实施国家基本药物制度的监管和考核工作,县财政将予以补助。

7、完善一村一站配置。我们采取乡镇卫生院派人驻点的形式开展服务,完善一村一站配置,筑牢基层医疗网底。

8、实行信息化管理。镇村卫生服务一体化的村卫生站将纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围,利用信息化技术管理村卫生站的药品购销和服务行为,建立统一规范的居民健康档案,实行统一的村卫生站电子票据管理。

9、完成村卫生站达标工作。未达标村卫生站将进行改扩建或新建。标准为60平方米,四室分开,由镇、村两级和乡村医生共同负责,计划在2015630前全面完成。

三、巩固完善基层综改政策的建议

基层综改取的了一定成效,但是也有一些困难亟待解决,下面我提几点建议,希望各级领导要高度重视基层综改存在的问题,把握顶层设计,切实解决基层综改困难,为下一步公立医院改革打下良好基础。

(一)重视调动医务人员积极性。医疗卫生体制改革的主战场在卫生部门,主力军是医务人员,医疗卫生队伍参加改革的积极性是一个事业改革成败的关键。提高医务人员的的积极性,一是提高绩效工资比例,充分发挥绩效考核机制的激励作用,推动医务人员通过诚实劳动赚取更多的报酬。二是改善边远基层医疗卫生机构医务人员的待遇,给基层医务人员提供住房、晋升、引进倾斜政策。三是优化执业环境,对医闹等影响医疗秩序的行为制定行之有效的解决办法。在药品回扣治理方面,要从源头上制止,科学制定药品价格,整顿医药市场环境。

(二)重视调动地方的积极性。一是医改政策的制定在征求基层意见时,要给予更多的时间,使决策更科学。二是要简政放权。1.完善执业医师考核制度。目前的执业医师考核制度由全国统一组织考核、统一划分合格界限。建议参考高考制度,将考试管理权限下放到省一级,允许各省根据本地实际,制定考核试题、分类考核、划定合格分数线,增加考试的数次。2. 完善人事分配制度。从顶层设计完善考核、考试录用制度,聘用期内的考核、奖惩、待岗制度,聘期满后的续聘、解聘及聘期内不合格人员的辞退制度。建立合理反映医疗卫生行业特点和医务人员价值的医务人员薪酬制度,体现多劳多得,优劳优得。3.将一定比例的基本药物增补权限下放到地市一级。由于地域性的差异,各地的基本药物使用情况有所不同。因此将一定比例的增补权限下放到地市一级还是有必要的。增补比例控制在5%10%为宜。4.赋予地方增加地方的重大公共卫生服务项目的权限。由于区域性原因,不同地方的重大公共卫生服务项目侧重点不同,需要赋予地方增加重大公共卫生服务项目的权限,纳入公共卫生服务项目管理,予以资金保障。

(三)重视出台政策的操作性。一是与现有的政策相衔接。比如本轮基层综改时对公益一类事业单位定编定岗不定人的规定问题;二是要完善制度。出台适合改革基层的办法时,要明确实施路径和操作办法。

(四)加大中央财政对广东经济欠发达地区支持力度。国家对中西部欠发达地区不管是经济、文化、教育还是卫生都有政策或资金的倾斜,广东的欠发达地区,无相应的政策支持,财政压力很大。我市2012年人均GDP3.11万元,达不到全国3.8万元的平均水平,与全省5.4万元的差距甚远,甚至比不上青海省(3.30万)新疆省(3.36万)的人均GDP。我建议国家出台各类补助政策要考虑沿海地区的欠发达地区,加强对欠发达地区的医疗卫生帮扶力度,每年重点解决几个重点名生项目和工程,每年完成一定额度的医疗卫生机构的标准化建设,实行一定数额的专项补助。

 


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